EMR

電(diàn)子病曆系統(EMR)

　　(一)住院醫(yī)生電(diàn)子病曆系統
　　主要内容包括：住院病案首頁(yè)、首次病程、病程記錄、出院小(xiǎo)結、住院記錄、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、麻醉記錄單、手術記錄單、病理(lǐ)資料、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例讨論記錄、會診意見、上級醫(yī)生查房記錄、死亡病例讨論記錄等；
　　1、病曆書寫支持文(wén)字、表格、圖形、圖像等多(duō)種方式，支持手繪圖，可(kě)對文(wén)字、表格、圖形、圖像等進行再編輯；
　　2、能(néng)将檢驗、檢查數據、表格、圖形插入到病曆中(zhōng)；
　　3、能(néng)将醫(yī)囑數據插入到病曆中(zhōng)；
　　4、具(jù)有(yǒu)全程記錄、顯示痕迹的功能(néng)，痕迹保留要采用(yòng)所見即所得的方式操作(zuò)；
　　5、支持三級檢診，醫(yī)生按照等級，具(jù)有(yǒu)不同的書寫、修改權限，支持上級醫(yī)生對下級醫(yī)生病曆的批注及修改；
　　6、提供疾病臨床常見病種的模闆，而且模闆應該具(jù)有(yǒu)滿足衛生部關于數據元素的标準；
　　7、提供檢查電(diàn)子申請單、預約檢查申請單，各醫(yī)技(jì )系統自動接收到申請單；
　　8、提供導入功能(néng)，可(kě)實現按規定格式将外院的資料導入病曆中(zhōng)，如：外院的手術記錄、病情介紹、檢驗結果、影像資料等；
　　9、提供導出功能(néng)，能(néng)以文(wén)件方式導出病曆資料。

　　(二)護理(lǐ)文(wén)書系統
　　1）護理(lǐ)病曆書寫部分(fēn)與醫(yī)生站要求相同
　　2）護理(lǐ)病曆模闆部分(fēn)與醫(yī)生站要求相同
　　3）基礎生命體(tǐ)征：填寫并查閱住院病人的體(tǐ)溫、脈搏、呼吸、血壓及出入量記錄等生命體(tǐ)征信息，根據所填數據自動形成折線(xiàn)圖，并能(néng)夠打印存檔。
　　4）護理(lǐ)記錄單：可(kě)以方便地填寫病人的各類護理(lǐ)單。能(néng)根據醫(yī)院要求，提供各類護理(lǐ)記錄模闆，包括：一般護理(lǐ)記錄、入院護理(lǐ)記錄、出院護理(lǐ)記錄、轉入（轉出）護理(lǐ)記錄、術前（後）護理(lǐ)記錄、手術護理(lǐ)記錄、觀察項目記錄、微量血糖測試記錄單、危重患者護理(lǐ)記錄、搶救補記、輸血記錄、各種特殊檢查護理(lǐ)記錄、健康教育、飲食指導等，方便填寫，并能(néng)夠打印存檔。
　　5）各種護理(lǐ)單據的生成，如三測單曲線(xiàn)自動繪制，操作(zuò)者隻需輸入準确的數據，系統将自動生成準确的三測單曲線(xiàn)。
　　6）提供完整護理(lǐ)病曆，書寫快捷、規範。
　　7）護理(lǐ)病曆與護理(lǐ)單據作(zuò)為(wèi)病案一部份，醫(yī)生可(kě)随時查看，了解病人護理(lǐ)信息；與病案一同參與護理(lǐ)質(zhì)控，并由病案室進行歸檔。


　　(三)病曆質(zhì)控系統
　　系統須具(jù)有(yǒu)實時的病曆質(zhì)量控制功能(néng)，能(néng)實現流程實時監控、在線(xiàn)預警、智能(néng)判别和信息反饋多(duō)種實時控制辦(bàn)法，滿足事前提醒、事中(zhōng)監控、事後核查的要求。支持多(duō)級醫(yī)療質(zhì)量管理(lǐ)體(tǐ)系建立、具(jù)備臨床科(kē)室質(zhì)控管理(lǐ)、科(kē)室質(zhì)控醫(yī)生工(gōng)作(zuò)管理(lǐ)功能(néng)；
　　1、具(jù)備所見即所得的修改痕迹管理(lǐ)；
　　2、具(jù)備質(zhì)控規則管理(lǐ)
　　3、具(jù)備環節審簽機制
　　4、具(jù)備質(zhì)控痕迹插入有(yǒu)缺陷病曆功能(néng)
　　5、具(jù)備關鍵醫(yī)療指标、關鍵醫(yī)療行為(wèi)、關鍵醫(yī)療流程環節設置功能(néng)；
　　6、支持病案的提交、審簽、召回功能(néng)
　　7、提供借閱病案申請登記功能(néng)

病曆模闆

護理(lǐ)記錄

三測單